生意座谈
Jane's interview
「我虽然想作念一个好医师了。」
文 | 卫诗婕
本期念念考伙伴｜S 医师（北京市某三甲病院主治医师）
「麻药不睡、血压不降、泻药不泻」。
这是农历蛇年春节前，来自上海瑞金病院的普外科主任郑民华在禁受财新采访时，描绘集采药药效不稳，讲到的一句话。
这句话飞速成为各大媒体的标题，并在互联网平台上被热议。就在几天前，医保药监局初次恢复了这一说法，这条新闻再次登上微博热搜。
我在热搜当天邀请了某三甲病院的主治医师 S 医师，录制了一期访谈。
这期内容不仅包含着一线医师在临床中所遭受的种种集采药品、器材、报销轨制的实践挑战，也波及夙昔医疗产业链中的生意生态是怎样被澈底毁坏，而这一切，对于普通公民而言，意味着哪些权柄的赢得与丧失。
干与正题之前，我想先保举一部剧。
2019年，香港上映了一部以医疗更正为题材的电视剧《白色强东谈主》——这部医改剧的中枢主题词是角力与均衡：一场更正中，各方利益纠缠、博弈，复杂性尽显。
剧中构建了两个医师脚色。
一个是十足的正面脚色唐明（马国明上演），典型的「良心医师」画像：身为医师，一心捍卫公立医疗的公益性，反对特有化更正；
另一个是亦正亦邪的「伪邪派」医师 YT（郭晋安上演），心胸一定的政事无餍，股东更正的背后亦有私心；
两个脚色履行上是瞎想化与现实派的缩影与缠斗。
正如咱们今天所聊到的医改话题，更正莫得满分答卷，但处处充斥着两难，矛盾的名义张力，是不同利益之间的博弈，但履行上，是不同价值不雅之间的碰撞——这部剧临了给出的是一个瞎想化的结局，即，两位脚色的不同价值不雅最终同归殊途，共同指向医者仁心。
我想，这亦然面对这类千里重话题时，艺术创作家所能作出的最原始的敕令。
1976年4月1日，在硅谷的一个简陋车库里，史蒂夫·乔布斯、史蒂夫·沃兹尼亚克和罗纳德·韦恩共同创立了苹果公司，并推出了第一款产品——Apple I。这款个人电脑虽然外观简陋，但它标志着个人电脑时代的正式开启。在那个时代，计算机还是庞大、昂贵且难以操作的机器，而Apple I的出现，让个人电脑变得更加亲民和实用。很多人惊叹于这款小巧而强大的机器，它激发了无数人对计算机技术的热情，为整个个人电脑产业的发展指明了方向。
与 S 医师的这期访谈，令我感叹最深的有几点：
中国的中产交纳着艰深的税收，但在异日会被不休挤压生涯空间——此次医改最直不雅的体现就是医疗做事的南北极分化：在集采制下，医疗会进一步普惠，这对贫窭的底层东谈主群实在是福音，大略惩办有医疗和没医疗的问题；富东谈主自不消说，从来他们也不会选拔公立医疗，改革也不大。但中产们，在公立病院所能赢得的医疗做事，在不远的将来将会大打扣头。
医改和集采轨制，还是澈底改革了正本的医疗产业链生态和供给间的均衡——这亦然为什么《生意座谈Jane's talk》这档栏目会波及这个民生社会话题。寰球利益空间的背后，也需要靠生意系统和生态去守旧，而本日，旧的规律被毁坏，新的规律尚未建设（或者不知能否建设），一个颇为敏锐的话题是，药品集采履行上是一种医药采购界的拼多多化。怎样去瓦解这拼多多化，要去瓦解硬币的两面，激情自己不起作用。
生态是一个进攻的要津词。在今天的医疗场景内，年青医师将会靠近相称多挑战——医术的含金量自己就体咫尺丰富病例和场景的实操，而现存的医改体制会澈底改革这极少。
药品与医疗体制的监督一直是一个相称进攻、但历久有待完善的规模。我在操作这期内容工夫，也查询了一些进攻的府上，将会附在文后。
以下是与 S 医师访谈后、查阅联系府上后得出的整理札记：
Jane's interview
咫尺的医疗更正共分为三个部分：第一，药品和医疗耗材的聚拢采购，简称集采；第二，DRG 和 DIP 轨制——指的是医保按病种、进行固定用度的报销支付。第三，医师的年薪制。
这三大按序的诱因，齐是发源于医保内资金需要进一步盘算推算使用——在中国，福建省的三明市最早作念出了一种示范性实验：当地政府为了省俭医保资金，想尽办法限度医疗用度——咫尺还是在寰球铺开的DRG、DIP轨制，药品耗材的集采，以及行将要在寰球实践的医师年薪制，基本齐是仿照三明医改。
分别讲明一下这三个部分。
Jane's interview
01
聚拢采购：
药品和医疗耗材的「拼多多化」
所谓聚拢采购，有点雷同于夙昔的辩论经济，指的是政府鸠合医保单元，把各病院所需要的药品和耗材需求聚拢起来，需求量一汇总，就大略以量换价——进行聚拢采购，从而训斥采购的老本。
没错，听起来相称的「拼多多」。
这样作念虽然顺理成章：夙昔，实在存在过度医疗的气候——由于夙昔很长一段时刻里，国度允许「以药养医」，即默认药品和查验的一部分收入归为医师的「灰色收入」（因为医师的阳光收入并不高），这样一来，实在存在一些黑心医师乱开查验和药方，组成了过度医疗，也多量消耗了医保资金。
咫尺，从斥逐来看，集采实在结束了省俭医保糟践的标的——以夙昔的手术耗材为例，心内科所需要的腹黑支架，骨科用的钢板、螺丝钉，消化科所需的介入材料（如球囊）等，这些耗材在集采后的价钱齐大幅训斥了。
以骨科手术用的钢板为例，夙昔一块钢板的价钱高达2万元足下，集采后的价钱低至3000元足下，致使更低。
但 S 医师以为，夙昔 2 万元的溢价中，也包含了医药器械商的「做事」：
比如咱们骨科要作念手术，术中需要有东谈主（器材商）匡助咱们操作透视仪器；骨科耗材好多，当作医师，莫得那么多时刻筹商每种耗材的说明书和具体特质。在夙昔，厂家的东谈主可以跟台手术——术中遭受种种联系耗材的使用问题，随时齐可以问厂家的东谈主。
但咫尺绝无可能了——夙昔深夜两点我需要手术，厂家的东谈主随时可以扛着器材抵达现场。咫尺至少需要提前一两天告诉东谈主家，他才智准备。因为他们的利润被极致地压低了，做事派头也大幅下落，到点就放工，下了班十足不给你多干。
这也客不雅上导致了手术排期变久。
无论是在财新对于集采的联系报谈中，照旧在我对 S 医师的访谈中，齐提到了一个具体的场景：
即集采招标的现场——所谓集采，其实是联系部门鸠合卫健委及病院代表，与药品或耗材制造厂商谈判，进行公开招标。从斥逐来看，中标的家具基本齐贴着老本价报价，S 医师的原话是「猖獗压价，压得我拙嘴笨脑」——这样作念的逻辑是，一朝中标，将赢得海量订单，即适合「薄利多销」的逻辑。
这亦然为什么，集采的履行雷并吞场对医药产业链的「拼多多化」。
S 医师不雅察到，部分入口耗材还是烧毁、或者听说准备烧毁集采招标，致使行业内听说，部分外资器材商准备撤出中国市集。
「咫尺集采药中，还有一部分入口药和入口耗材，但在异日，入口药商可能会被「熬走」」。
这里，还需要缕清一下原研药、入口药、仿制药和国产药这几个成见。
原研药，指的是原创性新药，一般是由制药公司通过自主研发，初次辞世界上研制并获准上市的药品。这类药品时常享有专利保护——由于其研发过程耗时长、老本高，是以某种进程上，专利期的保护亦然在保护革命，也保护革命的可握续性。
粗鄙来说，专利期保护的，恰是原研药背后的革命机制。亦然所谓「入口药」高价背后的生意逻辑与伦理。
而在专利保护期末端后，该药物就要公布其主要因素的化学式，这时，仿制药就登场了——但仿制药并不料味着通俗抄袭：原研药厂并莫得义务公布联系工序、历程细节、辅料等等，这些依然要靠仿制药厂自行筹商。
据 S 医师先容，集采药中，咫尺照旧以仿制药为主——由于「价低者得」，仿制药在老本和售价方面有先天上风。而其中，又以国产仿制药占集采药的多数。
仅以 S 医师的临床实践不雅察来说，在骨科手术中，他遭受过「国产螺丝钉掉金属屑」、「锁钉拧不紧」、麻药无法坐窝成效、着力时长裁减、手术耗材出现问题等等，且，迪士尼彩乐园3「麻药出现问题的情况还不有数」。
总的来说，集采是一柄双刃剑——
它的正面影响是实在进一步结束了医疗普惠，在我查阅府上及调研的过程中，一些从业者的证明为，中国的医疗普惠辞世界畛域内其实属于「卓绝可以」的水准：集采后的价钱大略使更多东谈主——尤其是蓝领、农民等底层东谈主群不会因为一些常见病而「返贫」。
廉价惩办了有医疗和无医疗的履行选拔问题。
而剑的反面，则是新轨制惩办了旧问题，但带来了新问题。这个问题可以调遣成对于拼多多的念念考，拼多多对于产业的蝴蝶效应，带来了什么？可以去望望我之前写的著作《》。
当产业利润被无穷压薄，同期缺少激发革命的机制，基本上就容易干与无下限内卷的轮回。
Jane's interview
02
DRG & DIP 轨制：
拒收病东谈主的气候从哪来？
所谓 DRG（Diagnosis Related Groups，会诊联系组）和 DIP（Diagnosis-Intervention Packet，会诊骚扰包），可以粗鄙地瓦解为把疾病按照病种来打包，进行医保付费。
最昭彰的发扬是详情了每种疾病的医保支付（结算意思意思上的）上限。比如阑尾炎的休养，医保支付的上限假设为 1000 元。但履行临床的案例中，可能会出现格外病例——比如当病东谈主有并发症，其履行休养糟践很容易跨越 DIP 和 DRG 的限度，即跨越这 1000 元的上限。
一个年青东谈主体魄很健康，作念完手术可能第二天就可以出院。
而一个有着基础疾病（如糖尿病、高血压腹黑病史或心梗病史等）的老年东谈主，入院工夫容易形成并发症，一朝形成并发症，休养用度一下子就上去了，跨越 DIP 上限的部分，将会由病院来承担。
为什么超出上限的部分会由病院来承担？
咱们可以将患者、医药、医保三者结算的过程视为三个门径：患者与病院结算（患者支付前）——医保与患者结算（患者支付时）——医保与病院结算（患者支付后），这三个门径是按法律讲明先后发生的。
医保跟病院结账是滞后的。
假设一个病东谈主先在病院糟践 2, 000 元休养费，他在和病院结账时将按照医保比例结算，假设按照夙昔比例，医保报销 90%，即病东谈主我方支付了 200 元，病东谈主与病院、医保此时还是分别结算结束。
但频频是在几个月致使半年之后，医保会和病院再进行一次结算：这时医保就开动查，「这个病医保上限只可出 1000 元」——那么斥逐是，剩余的 800 元只可病院我方掏。
这也就是为什么病院会亏钱的逻辑。
这个过程中，病院的脚色雷同于职工为公司垫付了资金，而在职工向公司报销结算时，不一定能拿回统统垫付资金。
DIP 轨制的本意，在于限度「过度医疗」，减少不消要的查验和休养。但在履行的临床实践中，病院和医师不得不贯注肠计较并限度休养用度——使休养用度不跨越医保的支付上限，就像限度在汽锅上的开水，水满则溢，水少则干。
DRG DIP 的想象，基本能消失九成以上的病例， 但总有一些格外病例你会超费——这亦然为什么，咫尺好多重病东谈主、格外病东谈主以及糟践高的一类病东谈主，许多病院就齐不肯意收。因为收了，病院就得赔钱。
病院还得贯注限度着医药费的开销——高了不成，医药会赔钱。低了也不成，假如医保每年给这家病院4000万的额度，而履行这家病院年终只使用了3000万的额度，那么很有可能，第二年这家病院的医保额度将会下调至3000万元。
S 医师说，DIP 轨制实践后，他对于手术的温雅很快被浇灭——
DRG 实践之前，咱们（着手术）有求必应，像咱们这类可爱作念手术的医师，来了以后坐窝提供休养。然而 DRG 实践以后，一开动还莫得集采，对于骨科手术来说，一块钢板两万，然而骨科手术上限4万8，分分钟超 DRG 上限，咱们就不太敢作念手术了，一些手术作念一台赔一台，一天只可收一个。
其时真不肯意接办术啊，来了（病床）真想推走。但急诊来的病东谈主频频很危险，不收心里羞愧不安，收了就得赔钱。的确很为难。
这是第一阶段。就这样实践了小一年。
其后集采来了，药品和手术耗材的价钱大幅训斥，对于大部分病东谈主，DRG 是不超了（除非极格外的病东谈主），但我叫不来厂家了。手术不是随时齐能作念了。
而即即是集采后的咫尺，对于格外病东谈主来说，要是按照治病的原则，一套下来，照旧会超DRG。履行临床中，有多量非医疗的问题，所谓的「良心医师」将很难生涯。
Jane's interview
03
医师年薪制：
公立病院的好医师，可能越来越少
客岁年底国度还是放出明坚信号：异日五年之内，全中国齐要通俗地实行医师年薪制。
把柄各地的经济发展，不同的地区之间可能有所各异。但年薪制意味着并吞地区内，医师的收入只与职称联系——一个顶级公立三甲病院的医师夙昔会远高于更初级别的医师，二者的使命量也不一样。但实践年薪制后，二者会有不异的薪资待遇。
除此以外，集采制和 DRG、DIP 轨制还是完全打掉了夙昔医药、器材、查验给医师带来的灰色收入——这意味着，公立病院医师的履行收入会大幅训斥。
S 医师以我方例如，他使命 10 年，咫尺是主治医师，实行年薪制后，每年年薪将未几于 20 万元，「在DIP等各项礼貌下再扣点，扣掉五险一金，税后应该是年收入15万足下」。
他半开打趣说，「我也许得逃离北上广。」
S 医师以为，结束定薪制后，可能会有无数资深医师离开公立病院，而年青医师的处境会很贫苦——
一方面体咫尺薪酬，「15万的年薪要在北上广深这样的大城市生活照旧很有压力的。」
另一方面则体咫尺医术的成长和精进。对于年青医师而言，集采带来的是在临床实践中，医师构兵到的药品和手术器材种类会大大受限；而 DIP 轨制则会使医药尽可能少收疑难病东谈主——这会使得年青医师构兵到的病例丰富性大大减少，医术的精进本就仰赖丰富的临床实践，这样一来，年青医师赢得的熟识也会受到影响。
「为什么咱们齐以为三甲病院的医师医术更强？其中很进攻的原因之一，就在于三甲病院禁受的病例数目和丰富度众多于初级别的病院。医师的医术就是在种种不同的病例中，练成出来的。」
Jane's interview
04
为幸免歪楼，有必要强调极少：
这些测度，并不是在测度集采和医改轨制的该与不该，而是实践的灵验性和挑战。
正如上海政协委员们的发声中，反复强调了极少——医师们并不是在狡赖仿制药，而是在敕令集采制为原研药留出窗口、以及针对集采制下的药品监管，怎样大略进一步到位的问题。
我在查阅本期府上时，发现一个数据。
把柄 FDA（好意思国食药监局）讲述，2023 年，FDA 的 GMP 监察总计糟践 1.93 亿好意思元（约合东谈主民币14亿元），卓绝于中国国度药监局当年总开销的30倍。
这里提到一个新成见，GMP（Good Manufacturing Practice，素雅分娩表率），是药品性量限度的中枢，包括对药品分娩过程、环境、开拓和东谈主员的全历程管制。
在中国，GMP监管主要有两种神气，一是由企业主动陈述，药监部门核查、批准；另一种是随即查验。
但在实践中，有一种气候细念念极恐，即属地的地点保护方针。
财新对于集采制的系列报谈中说起，
要是仿制药企业在上市后央求变更原料、剂型和分娩工艺等，会把柄变更对药品安全性、灵验性和质地可控性产生影响的风险，分为紧要变更、中等变更和渺小变更。其中，紧要变更需要在国度药监局药审中心备案，中等及以下变更可以在省级药监部门备案。
但在实践中，多位行业大家向财新指出，监管实践力度远比轨制想象宽松。这是因为，分歧紧要和其他变更的法度比拟浑沌，对监管东谈主员的专科水平条款较高，属地统率又为地点保护方针留住空间。一位不肯具名的药学大家提到，在某些西部地区，当地监管部门会与企业达成某种协谋。药企罗致各式各样的步地压缩老本，监管部门出于利益保护或诱惑投资的接洽，对某些潜在活动“豁略大度”。
我回来一下：属地管手下，企业通过省级部门备案变更工艺的空间较大。
也就意味着，无穷挤压利润而形成药品性量问题的可能性，是很大的。
临了，播客发布确当天，《生意座谈》的听友群里，有听友保举了一册书，《仿制药的真相》。也保举给大众。
迎接医药产业链坎坷游的深度从业者加我的微信不异。
祝大众体魄健康。
